Autor: Koreň J.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
Šesťdesiatročný muž prišiel na pohotovosť s vážnou brušnou príhodou. V ľavom dolnom kvadrante mal doposiaľ znesiteľnú kŕčovitú bolesť pretrvávajúcu 3 dni, ktorá sa náhle zhoršovala za posledných 8 hodín. Sťažoval sa na nauzeu, horúčku a triašku. Na centrálnom príjme pri vyšetrení bolo prítomné progredujúce napätie brušnej steny s citlivosťou, zvýšená teplota 38,6 °C a zrýchlená frekvencia srdca (tachykardia). Pri objektívnej prehliadke abdomenu bola zaznamenaná pozoruhodná absencia zvukov črevnej peristaltiky, difúzna bolestivosť a palpačná rigídnosť. Rádiografia preukázala výskyt voľnej plynatosti v dutine brušnej. Pacient bol prevezený na pohotovostnú chirurgiu. Zistená bola ťažká divertikulitída s peforáciou hrubého čreva.
Odpovede ku kazuistike:
1. Ktorý kauzálny pôvodca zapríčinil tento akútny stav pacienta?
2. Aká je odolnosť etiologického agens voči imunitnému systému a ktorými ďalšími faktormi virulencie disponuje?
3. Uveďte typickú antimikrobiálnu rezistenciu patogéna a čím by sme mali liečiť daného pacienta?
Autor: Liptáková A.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
16-ročný teenager mal asi týždeň teploty do 38 °C, cítil sa unavený, objavili sa mu zväčšené lymfatické uzliny (LU) na krku vľavo, pred aj za kývačom. Vzhľadom na pretrvávajúce teploty a zväčšené uzliny navštívili spolu s matkou lekárku pre deti a dorast. Lekárka mladíka vyšetrila a okrem zväčšených LU na ňom nič pozoruhodné nenašla. Odobrala mu krv na hematologické, biochemické a sérologické vyšetrenie, s tým, že sa zamerala na diferenciálnu diagnostiku lymfadenopatie. Vzhľadom na vyššiu hodnotu CRP 38,5 mg/l zvažovala podanie ATB, no s jeho mamou mikrobiologičkou sa dohodli, že ATB zatiaľ nepodajú. Keďže sa mu medzičasom zväčšili tonzily a začali byť bolestivé, odobrali výter z tonzíl na kultiváciu. Kultivačne bola zistená len bežná flóra horných ciest dýchacích. Následne z výsledkov: v krvnom obraze erytrocyty, leukocyty a trombocyty v norme, v diferenciálnom obraze: neutrofily 31,5 % (norma 48 – 70 %), lymfocyty 50,4 % (norma 23 – 45 %), monocyty 13,4 % (norma 2 – 9 %), bazofily 3,2 % (norma 0 – 1). Zo sérologických vyšetrení: anti-CMV IgM negat., anti-CMV IgG 193 U/ml pozit., anti-EBV-VCA IgM 72,6 U/ml pozit., anti-EBV-VCA IgG < 10 U/ml negat., anti-EBNA IgG < 3 U/ml negat.
Otázky ku kazuistike:
1. Akú diagnózu by ste na základe klinického obrazu a laboratórnych vyšetrení stanovili?
2. Ktoré výsledky vyšetrení Vám pomohli pri stanovení diagnózy?
3. Aké iné infekčné príčiny lymfadenopatie poznáte?
4. Aký terapeutický postup by ste navrhli?
Autor: Liptáková A.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
66-ročný muž prišiel na pohotovosť s anamnézou asi 4 dni trvajúceho suchého kašľa, postupne začal vykašliavať hrdzavo sfarbené spútum a jeho stav sa začal zhoršovať. Večer, deň pred návštevou pohotovosti mal triašku, horúčku a pocit nevoľnosti. Najskôr si myslel, že má nádchu, ale keď celú noc pre kašeľ nemohol spať, rozhodol sa ísť na pohotovosť. Dýchavičnosť neudával, ale pripúšťal, že dýcha rýchlejšie ako zvyčajne. Pri ceste na pohotovosť pocítil po záchvate kašľa ostrú bolesť na hrudníku vpravo. Nohy mu neopuchajú, inde bolesť na hrudníku nemal, nemal nauzeu ani hnačku, nevracal. Lieči sa len na vysoký tlak a cholesterol. Antibiotiká v poslednom čase neužíval. Z objektívneho nálezu pri vyšetrení: teplota 38,5 °C, tlak krvi 128/76 mmHg, pulzová frekvencia 102/min, počet dychov za min. 24, saturácia kyslíka 94 %, inak krvný obraz a biochémia v norme. Z fyzikálneho vyšetrenia: mierne tachypnoe, tupší poklop vpravo bazálne, auskultačne oslabené dýchanie vpravo bazálne, bez vedľajších fenoménov, rytmus pravidelný, mierna tachykardia. Pacient dostal azitromycín ambulantne. Po 2 dňoch sa jeho stav zhoršil, išiel na centrálny príjem, mal dyspnoe, saturácia kyslíka bola 89 %, bol hospitalizovaný. Celková hospitalizácia trvala 5 dní, z toho 2 dni strávil na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS), jeho stav nevyžadoval podporu ventilácie. Na rötgenovej (RTG) snímke nález pravostrannej pneumónie vpravo bazálne. Terapia bola zmenená na levofloxacín. V hemokultúrach bol vykultivovaný Streptococcus pneumoniae rezistentný na makrolidy.
Otázky ku kazuistike:
1. Akí sú najčastejší bakteriálni pôvodcovia typickej pneumónie?
2. Aký materiál sa odoberie od pacienta s podozrením na bakteriálnu pneumóniu?
3. Aké sú možnosti rýchlej diagnostiky?
4. Mohla by znalosť prehľadov rezistencie zmeniť voľbu empirickej terapie u pacienta?
5. Aké sú možnosti prevencie respiračných infekcií? Uveďte príklady.
Autor: Koreň, J.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
Do ordinácie priviedli 15-ročného tínedžera na vyšetrenie z dôvodu kašľa a horúčky. Jeho ochorenie sa začalo pred niekoľkými dňami zvýšenou teplotou, bolesťou hlavy, myalgiami ako aj únavou a pomaly sa zhoršovala. Teraz má pretrvávajúci kašeľ. Vyskúšal niekoľko voľne predajných liekov proti nachladnutiu a kašľu, ale bez úľavy. Nemá významnú osobnú ani rodinnú anamnézu. Členovia rodiny neboli v poslednej dobe chorí, len jeden z jeho blízkych priateľov bol pred niekoľkými dňami v škole, približne pred 2 týždňami s tzv. „walking pneumóniou“ – príznaky podobné, ale miernejšie ako príznaky bakteriálnej alebo vírusovej pneumónie. Ľahko sa šíri a zvyčajne postihuje deti školského veku a dospelých do 40 rokov. Pri vyšetrení: často kašle, jeho teplota je 38,1 °C, pulz je 90 úderov za minútu a dychová frekvencia je 22 dychov za minútu. Sliznica hltana je začervenaná, inak je prehliadka hlavy a krku normálna. Vyšetrenie pľúc posluchom je negatívne. Zvyšok vyšetrenia je v norme. Röntgenová snímka hrudníka ukazuje nerovnomernú infiltráciu. Gramovo farbenie spúta ukazuje na prítomnosť bielych krviniek, ale žiadne mikroorganizmy.
Otázky ku kazuistike:
- Aká je najpravdepodobnejšia etiológia tzv. „walking“ alebo atypickej pneumónie?
- Ako sa po morfologickej stránke a nárokoch na kultiváciu odlišuje pôvodca vyššie uvedeného ochorenia od ostatných baktérií?
- Majú uvedené charakteristiky pôvodcu ochorenia vplyv na jeho rutinnú mikrobiologickú diagnostiku a liečbu?
- Aký typ biologickej vzorky a koľkokrát by ste ju odobrali na potvrdenie pôvodcu ochorenia?
- Aké diagnostické metódy sa používajú na dôkaz pôvodcu horeuvedeného ochorenia?
- Ktoré skupiny antibiotík môžu byť účinné v liečbe pre vyššie uvedeného pacienta?
Autor: Koreň, J.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
42-ročná žena s chronickou astmou sa hlásila na vyšetrenie z dôvodu kašľa. Väčšinu života mala ťažkú astmu a v súčasnosti na zvládnutie choroby používa inhalačné aj perorálne kortikosteroidy, perorálne modifikátory leukotriénu a inhalačný albuterol (bronchodilatátor). Počas znižovania dávky perorálnych steroidov sa vyvinul produktívny kašeľ s hnedým hlienom a príležitostne aj krv. Pacientka mala tiež mierne zvýšenú telesnú teplotu, resp. subfebrílie. Jej astmatické príznaky sa výrazne zhoršili po tom, čo sa vyvinul kašeľ. Pri vyšetrení má teplotu 37,7 °C, frekvencia dýchania je 22 dychov za minútu a saturácia kyslíkom je mierne znížená (96%). Často kašle. Vyšetrenie hlavy a krku je bez patologických zmien. Pľúcne vyšetrenie preukázalo difúzny exspiračný piskot. Röntgenová snímka hrudníka znázorňuje lobulárny infiltrát, pripomínajúci strapcovitý útvar. Kompletný krvný obraz ukazuje mierne zvýšený počet bielych krviniek s výrazne zvýšeným počtom eozinofilov. Aj mikroskopické vyšetrenie spúta poukazuje na prítomnosť mnohých eozinofilov.
Diagnóza: Alergická bronchopulmonálna aspergilóza
Otázky ku kazuistike:
- Aký mikroorganizmus je najčastejšie príčinou vyššie uvedeného ochorenia?
- Aký je predpokladaný zdroj pôvodcu infekcie?
- Aká je charakteristická morfológia tohto mikroorganizmu pri mikroskopickom vyšetrení?
- Aký je faktor virulencie u tohto pôvodcu?
- Akými dvoma cestami šírenia môže vzniknúť infekcia pôvodcom vyššie uvedeného ochorenia?
- Ktoré dva druhy pľúcnych chorôb môžu súvisieť s vyššie uvedenou diagnózou?
- U akých pacientov sa môže vyvinúť systémové ochorenie týmto pôvodcom?
- Aká je mikrobiologická a laboratórna diagnostika pôvodcu tohto ochorenia?
- Aká je liečba horeuvedeného ochorenia?
Autor: Koreň J.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
Štyridsaťročný muž mal mierne zvýšenú teplotu (37,5 °C) a nočné potenie za posledné 4 týždne. V súčasnosti bola prítomná stúpajúca vyčerpanosť s plytkým dýchaním. Pacient uvádzal námahu pri chôdzi. V osobnej anamnéze zahrnul reumatickú horúčku, ktorú prekonal, keď mal 15 rokov; spomenul aj extrakciu 2 zubov múdrosti približne 3 týždne predtým, ako sa objavili príznaky súčasného ochorenia. Antimikrobiálna chemoprofylaxia nebola podaná pred stomatologickým zákrokom. V anamnéze neudáva užívanie intravenóznych drog. Pri príjme bola jeho telesná teplota 38,5 °C a auskultačne počuteľný výrazný systolický šelest v prekordiu. Slezina bola hmatná. Brucho v niveau, priehmatné. V oblasti spojoviek sa vyskytovali subkonjunktiválne petechiálne krvácania. Na dlaniach a chodidlách boli prítomné Janewayové lézie ako nebolestivé, erytematózne alebo hemoragické makulárne vyrážky s priemerom niekoľkých milimetrov (Janewayové lézie boli pomenované podľa Edwarda Janewaya, 1841 – 1911, amerického lekára a patológa, ktorý pôvodne opísal tieto lézie). Pacient bol anemický s počtom leukocytov 13,5 x 109/l. Kultivácia krvi odhalila grampozitívne koky v kratších retiazkach s α–hemolýzou na krvnom agare. Rast mikroorganizmov nebol inhibovaný optochínom.
Diagnóza: Subakútna bakteriálna endokarditída
Otázky ku kazuistike:
1. Čo je rizikovým faktorom pre vznik infekčnej bakteriálnej endokarditídy, resp. ktorí pacienti sú predisponovaní a akým patogenetickým mechanizmom – zdroj, spúšťač, vstupná brána, cesta šírenia a miesto postihnutia?
2. Ktoré mikrobiologické diagnostické metódy by ste zvolili na dôkaz pôvodcu choroby
u horeuvedeného pacienta? Začnite odberom klinickej vzorky.
3. Ktorý etiologický agens je pôvodcom subakútnej bakteriálnej endokarditídy u vyššie opísaného pacienta a aké sú jeho faktory virulencie?
4. Pomenujte ďalších možných pôvodcov infekčnej endokarditídy – grampozitívne koky, v prípade, ak by pacient predtým podstúpil chirurgický, resp. inštrumentálny zákrok gastrointestinálneho alebo močového traktu.
Autor: Horniačková M.
Pracovisko: Oddelenie mikrobiológie Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity, Bratislava
Kazuistika
U 18-ročného študenta ochorenie začalo večer zimnicou a triaškou, nasledujúci deň preležal v posteli, mal teplotu 38 °C, bolesti kĺbov a svalov. Ďalší deň sa zobudil na bolesť hlavy, bolesti brucha, vracal, mal výsev exantému po celom tele. Po vyšetrení pohotovostným lekárom bol urgentne prevezený na Kliniku infektológie a geografickej medicíny. Klinický obraz pri prijatí na JIS imponoval ako Waterhouse-Fridrichsenov syndróm, prítomné boli meningeálne príznaky, rozsiahle petechie až sufúzie na koži trupu vrátane končatín a šokový stav. Vykonaná bola lumbálna punkcia a odber krvi na hemokultiváciu. Zahájená bola intenzívna celková liečba (diseminovanej intravaskulárnej koagulácie [DIC], šokového stavu) a podávanie antibiotík (cefotaxím parenterálne). Pre pretrvávajúce subfebrílie a výraznú leukocytózu boli do liečby k vysokým dávkam cefotaxímu pridané aj vysoké dávky kryštalického penicilínu. V likvore a v krvi bola kultivačným vyšetrením zistená prítomnosť Neisseria meningitidis. Ochorenie sa komplikovalo bakteriálnou myokarditídou, chorioretinitídou ľavého oka a prechodnou polyúriou. Po 3 týždňovej liečbe bol pacient prepustený domov a do ambulantnej starostlivosti s predpokladom úpravy zdravotného stavu ad integrum (Stankovič, 2004).
Otázky ku kazuistike:
1. Pre akú mikrobiálnu etiológiu bakteriálnej meningitídy môže svedčiť mikroskopické vyšetrenie likvoru s nálezom množstva polymorfonukleárnych leukocytov a prevažne intracelulárne lokalizovaných gramnegatívnych diplokokov v preparáte farbenom podľa Grama? Aký je predpokladaný patogén podľa mikroskopického obrazu?
2. Aké laboratórne metódy sa používajú na dôkaz mikrobiálnych patogénov pri bakteriálnej meningitíde?
3. Aký biologický materiál v súvislosti s prejavmi ochorenia na koži (okrem likvoru a krvi na hemokultiváciu) môžeme ešte odobrať pri meningokokovej meningitíde so sepsou?
4. Aká je empirická liečba akútnej bakteriálnej meningitídy? Ktorá baktéria, spôsobujúca meningitídu, je prirodzene rezistentná na cefalosporíny (a nereaguje na empirickú liečbu cefalosporínmi tretej generácie) a aká je jej odporúčaná liečba?
5. Aké sú možnosti laboratórnej diagnostiky encefalitídy a prečo je dôležitá rýchla laboratórna diagnostika etiológie encefalitídy?
Autor: Horniačková M.
Pracovisko: Oddelenie mikrobiológie Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity, Bratislava
Kazuistika
23-ročná pacientka, pravidelná nositeľka/užívateľka kontaktných šošoviek, prišla na Očnú kliniku pre dva dni trvajúce bolesti, začervenanie a fotofóbiu ľavého oka. Uvedené ťažkosti u pacientky vznikli niekoľko dní po plávaní v prírodnom jazierku, pričom mala kontaktné šošovky v očiach. Zraková ostrosť ľavého oka bola u pacientky redukovaná iba na rozoznávanie pohybu ruky. Objektívnym vyšetrením bola zistená prítomnosť paracentrálneho vredu rohovky. Odobratý bol materiál na mikrobiologické vyšetrenie a bola zahájená lokálna antibiotická liečba chinolónmi – levofloxacín (5 mg/ml), moxifloxacín (0,5 %) a povidon iódom (5 %), ktorá bola v ďalšom priebehu doplnená o systémovú liečbu ciprofloxacínom per os.
Na mikrobiologické vyšetrenie bol zaslaný ster zo spojovky, zoškrab rohovky a tiež kontaktné šošovky a puzdro na kontaktné šošovky. Kultivačným vyšetrením boli v uvedených materiáloch izolované Klebsiella oxytoca, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia a Pseudomonas spp. a stanovená citlivosť (MIC, minimálna inhibičná koncentrácia) na antimikrobiálne látky. Kultivácia na záchyt mykotických patogénov a Acanthamoeba spp. bola negatívna. Následne bola liečba zmenená na lokálne podávanie levofloxacínu a perorálnu liečbu ciprofloxacínom a kotrimoxazolom. Pre nelepšenie sa stavu boli ako doplnková liečba k liečbe antibiotikami (s informovaným súhlasom pacientky po schválení etickou komisiou) použité sterilné medové očné kvapky v 25 % koncentrácii. Postupne po 8 dňoch dochádza k zlepšovaniu stavu a pokračuje liečba medovými kvapkami v kombinácii s lokálne podávaným dexametazónom (0,1 %). V ďalšom sledovaní pacientky počas 4 týždňov dochádza k postupnej redukcii zjazvenia rohovky, zmenšovaniu jazvy a úprave zrakovej ostrosti postihnutého oka (Majtanova et al., 2014).
Otázky ku kazuistike:
1. Čo predstavuje hlavný predispozičný faktor infekcie oka u uvedenej pacientky?
2. Prečo je potrebné mikrobiologické vyšetrenie a testovanie citlivosti izolovaných patogénov voči antimikrobiálnym látkam?
3. Ktoré mikroorganizmy predstavujú najčastejšie patogény spôsobujúce ochorenia u nositeľov kontaktných šošoviek?
Autor: Sabaka M.
Pracovisko: Klinika infektológie a geografickej medicíny Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice, Bratislava
Kazuistika
72-ročný pacient, obézny diabetik 2. typu, prišiel na ambulanciu pre silné bolesti v pravom lýtku. Bolesť trvá asi 2 dni a postupne sa zhoršuje. Bolesti sa zvýrazňujú pri chôdzi a pacient na postihnutú dolnú končatinu už pre bolesť takmer vôbec nemôže dostúpiť. Tiež sa mu zdá, že mu lýtko mierne opuchlo. Menovaný má horúčku do 38,8 °C, ktorej predchádzala zimnica a triaška. Iné symptómy neuvádza. Nevracal ani nemá pocit na vracanie, aj keď má zníženú chuť do jedla. Dva dni pred tým ako ochorel sa vrátil z Austrálie, kde strávil mesiac. Veľa cestoval po krajine, navštívil aj vidiek a každý deň prešiel viac ako 5 kilometrov pešo. Nezranil sa však, ani nespadol.
Objektívny nález: Objektívny nález odhalil, že pravé lýtko je viditeľne širšie ako ľavé. Koža na lýtku je len veľmi mierne začervenaná, skôr ružovej ako červenej farby a toto začervenanie nie je ostro ohraničené od okolia. Rovnako nie je okraj začervenania vyvýšený nad úroveň okolitej kože. Koža bola celistvá, bez známok traumy alebo iných porúch integrity kožného krytu.
Laboratórny nález: Biochemické vyšetrenie krvi odhalilo veľmi vysokú koncentráciu
C-reaktívneho proteínu (CRP, 404 mg/l), prokalcitonínu (2,02 ng/ml) a leukocytózu (13 400/μl).
Zobrazovacie vyšetrenia: U pacienta bolo realizované ultrasonografické (USG) vyšetrenie postihnutej končatiny, na ktorom bolo možné pozorovať edém kože a podkožného tkaniva. Pravé podkožné tkanivo bolo silne presiaknuté a nebola prítomná žiadna ohraničená tekutinová kolekcia, ktorá by svedčala pre absces. Kontrolné USG vyšetrenie realizované s časovým odstupom odhalilo aj opuch svaloviny v oblasti lýtka.
Otázky ku kazuistike:
1. O akú infekciu sa jedná?
2. Aké rizikové faktory sa podieľali na vzniku infekcie?
3. Prečo je v tomto prípade dôležitá cestovateľská anamnéza?
4. Aké tvrdenie platí o liečbe?
Autor: Slobodníková L.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
Chiappini a kol. (2016) opísali prípad 18-mesačného chlapčeka, ktorého priniesli rodičia na pohotovosť. Chlapček kríval pre bolesť ľavej bedrovej oblasti po drobnom úraze. Asi dva týždne pred úrazom mal tri dni teplotu a prekonal akútnu infekciu horných dýchacích ciest, ktorú mu jeho detský lekár liečil podávaním ibuprofenu v trvaní 7 dní. Dieťa malo limitovanú a bolestivú pohyblivosť ľavého bedrového kĺbu a nedokázalo zaťažiť ľavú nohu. Ostatné kĺby boli bez patologického nálezu a známok zápalu. V krvnom obraze sa preukázala leukocytóza (23 x 109/l, 86 % PMNL), CRP v norme, sedimentácia mierne zvýšená (52 mm/hod). Ultrazvukové vyšetrenie panvy v norme, RTG preukázalo lytickú léziu proximálnej femorálnej metafýzy. Dieťa bolo hospitalizované pre suspektnú osteomyelitídu a pred začatím antimikrobiálnej terapie sa mu odobrala krv na hemokultiváciu (s negatívnym výsledkom). Magnetická rezonancia potvrdila pôvodnú diagnózu – osteomyelitída proximálneho femuru. Vykonaná bola biopsia ložiska ako aj drenáž kostnej lézie a vzorky sa odoslali na mikrobiologické vyšetrenie. Empiricky sa začal podávať i.v. ceftazidím a oxacilín. Kultivačne sa dokázal Staphylococcus aureus citlivý na meticilín. Stav dieťaťa sa rýchlo zlepšoval a klesali zápalové markery. Po 7 dňoch sa terapia zmenila na perorálny flukloxacilín, ktorý sa podával ďalšie 4 týždne. Kontrola po pol roku preukázala klinické zlepšenie, normálny RTG nález a úplné obnovenie pohyblivosti kĺbu.
Otázky ku kazuistike:
1. Ktoré predispozičné faktory pre vznik osteomyelitídy boli u chlapčeka prítomné?
2. Čo bolo pravdepodobným zdrojom infekcie a aká bola cesta prenosu?
3. Prečo bola hemokultúra negatívna?
4. Aké ďalšie mikroorganizmy okrem S. aureus prichádzajú do úvahy ako najčastejší pôvodcovia osteomyelitídy u detí?
5. Je 5-týždňová antibiotická liečba osteomyelitídy bežná? V ktorých prípadoch by mala byť dlhšia?
6. Aké komplikácie a následky by hrozili, ak by sa osteomyelitída neidentifikovala a neliečila včas?
7. Poznáte okrem antibiotík aj iné, neantibiotické spôsoby doplnkovej liečby chronickej osteomyelitídy?
Autor: Koreň J.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
Dvadsaťročný muž padol z motocykla a utrpel komplikovanú zlomeninu stehennej kosti. Fraktúra bola chirurgicky reponovaná a rana chirurgicky ošetrená. Po 48 hodinách sa objavila horúčka (teplota 40 °C) a oblasť rany bola postihnutá nekrózou. Vnímateľné bolo praskanie a nepríjemné zapáchanie pochádzajúce z miesta rany. Hematologicky bola zistená výrazná anémia – erytrocyty 2,9 x 1012/l, hemoglobín 9,5 g/dl so zvýšeným počtom leukocytov 22,8 x 109/l. Gramovo farbenie exsudátu ukázalo veľké grampozitívne paličky. Kolónie rástli iba za anaeróbnych podmienok na VL (Viande Levure) pôde, nie však aj aeróbne na krvnom agare.
Diagnóza: Plynová gangréna – myonekróza
Otázky ku kazuistike:
1. Ako by ste správne urobili odber vzorky a akými metódami by ste zistili pôvodcu ochorenia u pacienta, ktorý utrpel vážne zranenia?
2. Pomenujte pôvodcu získaného infekčného ochorenia a jeho možné faktory virulencie?
3. Uveďte možné endogénne a exogénne zdroje potenciálneho pôvodcu daného ochorenia?
4. V súvislosti s akými zraneniami sa spája pôvodca tohto závažného infekčného ochorenia?
5. Ktorí ďalší pôvodcovia z tejto skupiny agens môžu zapríčiniť podobné myonekrotické postihnutia?
6. Ako by ste postupovali v liečbe pacienta pri uvedenej a potvrdenej diagnóze?
Autor: Koreň, J.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
Osemročného chlapca matka priviedla do pediatrickej ordinácie pre tri dni trvajúcu horúčku a vyrážky. Pacient mal tiež mierne bolesti v krku a cítil sa trochu unavený. Jeho matka sa obáva, že by mohol mať „šarlach“. Vyrážka začala na jeho tvári a potom sa rozšírila na ruky a nohy. Dostal iba paracetamol na horúčku. Celkovo nemá významnú anamnézu, žiadne iné lieky neberie, neguje alergiu a nemal žiadny kontakt s kýmkoľvek, o ktorom by bolo známe, že je chorý. Pri vyšetrení má teplotu 37,7 °C a jeho vitálne funkcie sú normálne. Líca má výrazne červené, pripomínajú následok „plesnutia dlaňou“. Jeho hltan je normálny a zvyšok hlavy a krku pri vyšetrení sa javí bez patologických zmien tiež. Na končatinách sa nachádza jemná, erytematózna, makulopapulózna vyrážka, ale bez vezikúl či petéchií. Rýchly test na dôkaz streptokokového antigénu skupiny A (S. pyogenes) vykonaný v ambulancii je negatívny.
Otázky ku kazuistike:
- Aký vírus je pravdepodobnou príčinou tejto choroby?
- Aký má názov toto ochorenie?
- Uveďte dva spôsoby šírenia pôvodcu horeuvedenej infekcie.
- V ktorých ľudských bunkách spôsobuje tento vírus lytickú infekciu?
- Aké sú prejavy pôvodcu tohto ochorenia na plod počas gravidity?
- Ako sa toto ochorenie prejavuje u dospelých?
- Čo môže spôsobiť pôvodca tohto ochorenia u pacientov s chronickou hemolytickou anémiou (kosáčikovitou anémiou)?
- Aká je mikrobiologická diagnostika pri tomto ochorení?
Autor: Líšková A.
Pracovisko: Oddelenie klinickej mikrobiológie Fakultnej nemocnice v Nitre
Po prečítaní textu subkapitoly „Infekcie ohrozujúce vývoj plodu a novorodenca“ sa pokúste nájsť odpoveď na nasledujúce otázky:
1. Pri ktorej neonatálnej infekcii je liekom voľby ampicilín?
2. V ktorých prípadoch infekcie je terapia novorodenca (plodu) krvná transfúzia?
3. Pri ktorej kongenitálnej infekcii je prítomná Sabinova tetráda?
4. Ktorý druh hepatitídy predstavuje väčšie riziko pre tehotnú ženu?
5. Pri ktorej bakteriálnej infekcii je hlavným preventívnym opatrením prenatálny screening?
Autor: Líšková A.
Pracovisko: Oddelenie klinickej mikrobiológie Fakultnej nemocnice v Nitre
Po prečítaní textu subkapitoly „Infekcie genitálneho traktu a pohlavne prenosné ochorenia“ sa pokúste nájsť odpoveď na nasledujúce otázky:
1. O akú infekciu sa bude pravdepodobne jednať u pacientky s hnisavým výtokom z pošvy?
2. Ktoré testy sú vhodné pri screeningu vyšetrenia na dôkaz syfilisu?
3. Pri ktorej STD (z angl. sexually transmitted diseases) infekcii sa môže vyskytnúť Reiterov syndróm?
Autor: Koreň J.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
Dvadsaťjedenročná žena mala 3 dni pretrvávajúce ťažkosti pri močení (dysúria) a časté nutkanie na močenie (polakisúria). Pacientka si všimla, že jej moč silne páchne. Popiera horúčku, bolesť brucha i bolesti chrbta, vaginálny výtok alebo vyrážku na koži. Je pohlavne aktívna a užíva perorálne antikoncepčné tabletky. Pri vyšetrení sa cíti dobre a nemá teplotu. V rebrovo-stavcovom uhle necíti bolesť. Vyšetrenie brucha je pozoruhodné iba na bolestivosť v podbrušku. Mikroskopické hodnotenie sedimentu odstredenej vzorky moča ukázalo na 10 – 15 leukocytov v hpf (z angl. high-power field – priemer desiatich zorných poli pri zväčšení 400x) a početné baktérie (resp. >10 mikroorganizmov/μl moča).
Otázky ku kazuistike:
1. Ktorý mikroorganizmus je jeden z najčastejších pôvodcov infekcie močových ciest – IMC, ako aj tohto ochorenia?
2. Čo je najpravdepodobnejším rezervoárom, zdrojom tejto IMC?
3. Ktorým najbežnejším spôsobom (cestou) tento mikroorganizmus infikuje uropoetický trakt a kedy?
4. Aké mechanizmy rezistencie na antimikrobiálne látky poznáte u tohto etiologického agens?
Autor: Koreň, J.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
40-ročný muž prišiel na rutinné vyšetrenie k lekárovi pre cudzokrajné choroby. Všeobecne sa cíti dobre, až na mierne ťažkosti pri močení (dyzúria) a časté nutkanie na močenie (polakizúria). Doteraz nikdy netrpel na infekciu močových ciest a myslel si, že zvyšujúca sa frekvencia močenia je normálnou súčasťou starnutia. V moči si nevšimol prítomnosť krvi, ale hovorí, že moč sa javí tmavší, než vyzeral predtým. Žiadne iné ťažkosti neuvádza. Nemá významnú osobnú ani rodinnú anamnézu. Z abúzov: fajčí 1 balíček cigariet denne a odmieta konzumáciu alkoholu. Je to imigrant z Egypta, ktorý žije v Európe už 3 roky. Jeho životné funkcie a fyzikálne vyšetrenie, vrátane vyšetrenia pohlavných orgánov a prostaty, sú normálne. Analýza moču ukazuje na prítomnosť väčšieho množstva červených krviniek, niekoľko bielych krviniek a oválne útvary s terminálnymi ostňami.
Otázky ku kazuistike:
- Aký mikroorganizmus je pravdepodobnou príčinou uvedených príznakov u pacienta pochádzajúceho z Egypta?
- Z akej skupiny parazitov je pôvodca horeuvedeného ochorenia?
- Pomenujte 2 larválne vývojové štádiá parazita.
- Kto je medzihostiteľom pôvodcu ochorenia?
- Ako tieto mikroorganizmy získajú vstup do ľudského tela?
- Ako sa tento kontakt hostiteľa s parazitom prejavuje?
- Na aké miesto parazit migruje u definitívneho hostiteľa (po ukončení pohlavného vývoja)?
- Do ktorého orgánu sa vajíčka uvoľňujú po nakladení samičkou parazita?
- Aká je definitívna diagnostika tohto ochorenia?
- Čo je liekom voľby pri tomto ochorení?
Autor: Bukovinová P.
Pracovisko: Klinika infektológie a geografickej medicíny Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice, Bratislava
Kazuistika
20-ročný muž bez chronických ochorení v anamnéze bol prijatý pre tri dni trvajúce febrility do 40 °C, cefaleu bez svetloplachosti a vracanie. Asi 4 dni pred začatím ťažkostí sa vrátil z dvojtýždňového táborového pobytu v prírode (na Slovensku), avšak posledné 1 – 2 dni pobytu už pociťoval zimnicu. Objektívne pri prijatí febrilný, schvátený, prítomná palpačná difúzna citlivosť brušnej steny. Pred hospitalizáciou bolo zrealizované ultrasonografické vyšetrenie abdomenu bez patologických známok na vnútrobrušných orgánoch, RTG snímka hrudníka vyznela tiež negatívne. Vo vstupných laboratórnych parametroch bola signifikantná leukocytóza s neutrofíliou, vysoké CRP, ostatné biochemické parametre boli v medziach normy. Vzhľadom k celkovému klinickému stavu a laboratórnym parametrom bola po odbere hemokultúr začatá empirická antibiotická liečba – ciprofloxacínom. Mikrobiologický záver z hemokultúr bol negatívny, taktiež ostatné kultivačné vyšetrenia ako tampón tonzíl, výter z rekta a moč vyzneli negatívne, pozitívny bol len Addisov sediment. Napriek podávanej antibiotickej liečbe subjektívne ťažkosti pacienta (febrility, bolesti brucha, vomitus a cefalea) pretrvávali a progresívne stúpali aj markery zápalu. Preto u pacienta bola upravené antibiotická liečba na 3. generačný cefalosporín – cefotaxím. V rámci diferenciálnej diagnostiky boli pridané aj ďalšie vyšetrenia vrátane onkomarkerov, autoprotilátok, sérologické vyšetrenie na leptospirózu, ktoré boli negatívne. Doplnilo sa echokardiografické vyšetrenie, bez nálezu vegetácií a vylúčili sa aj možné fokálne infekcie – v ORL, stomatologickej či urologickej oblasti. Pre pretrvávajúcu cefaleu bola realizovaná lumbálna punkcia, analýza cerebrospinálneho moku bola hodnotená negatívne. Na 9. deň hospitalizácie, kedy bol už pacient subfebrilný, s pretrvávajúcimi vysokými hodnoty CRP aj leukocytózou, sa pacient sťažoval na pichavé bolesti pod pravým rebrovým oblúkom, ktoré sa zvýrazňovali pri dýchaní. Preto sa znova opakovalo USG abdomenu s nálezom hypodenzného ložiska cca 30 mm, následným CT vyšetrením brucha bolo suponované abscesové ložisko v segmente S7/S6 a menšie ložisko v segmente S8. Doplnila sa punkcia abscesu pod CT kontrolou, pri ktorej sa odsalo cca 10 ml purulentného žltého obsahu. Následný priebeh hospitalizácie bol bez komplikácií a do liečby bol po punkcii pridaný k cefalosporínu aj metronidazol. Kultivácia purulentného obsahu z abscesu bola negatívna. Hospitalizácia pacienta bola ukončená na 23. deň s pokračovaním p.o. cefuroxím a metronidazol, s regresiou abscesu o 10 mm pri kontrolnom CT vyšetrení pečene. Opakovane boli negatívne i zápalové parametre.
Pacient ešte ambulantne absolvoval kontrolné CT vyšetrenie s mesačným odstupom, kde pečeňový parenchým s negatívnym nálezom až na hranične dilatované žlčové cesty v ľavom laloku pečene, markery zápalu boli negatívne a antibiotická liečba bola ukončená po 6 týždňoch.
Otázky ku kazuistike:
1. Ktoré sú typické etiologické agens pečeňových abscesov a ako vznikajú?
2. Ktoré vyšetrenia sú potrebné v diferenciálno-diagnostickom postupe?
3. V čom spočíva liečba pečeňových abscesov?
Autor: Krčméry V.1 a Koreň J.1
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
U 52-ročného pacienta na inzulínovej liečbe, po vykonaní abdominálneho chirurgického zákroku, bola podávaná parenterálna intravenózna výživa. O týždeň neskôr sa vyvinula intermitentná horúčka s maximálnou teplotou 38 °C. Po predchádzajúcej chirurgickej profylaxii bol jeho antibiotický režim zmenený v súvislosti s krytím voči koaguláza negatívnym stafylokokom, ale bez žiadneho efektu. Nakoniec kanyla pre parenterálnu výživu prestala fungovať. Neboli žiadne známky zápalu okolo miesta zavedenej intravenóznej kanyly.
Otázky ku kazuistike:
1. Ktoré rizikové faktory prispeli ku vzniku infekcie asociovanej s intravenóznou kanylou?
2. Ako by ste potvrdili prítomnosť danej infekcie?
3. Prečo nebola podávaná antibiotická liečba efektívna?
Autor: prof. MUDr. Vladimír Krčméry, DrSc.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
37-ročný pacient s novozistenou akútnou myeloblastovou leukémiou, bol po skončení indukčnej liečby v neutropénii pod 500/mm3, ktorá trvala 6 dní. Pacient bol prepustený z hematoonkologického pracoviska na vianočnú priepustku do posádkového domu v Nairobi s kompletnou infraštruktúrou (voda, WC). Vianoce prebehli zo zdravotného hľadiska dobre, 2 dni po sviatkoch pacient dostal napriek profylaxii ofloxacínom horúčku 38,0 °C. Užil paracetamol, ofloxacín a flukonazol, ktorý užíva kontinuálne od začiatku chemoterapie. Fyzikálne vyšetrenie v norme, okrem drobnej bodnej ranky na brušku palca, ktorá vznikla pri vianočnej príprave ryby (kapor v Keni bol nahradený Tilapia spp.) – po pichnutí plutvou. Táto bez zápalového lemu so secernáciou nehnisavého exsudátu. Keďže pacient bol na ATB (antibiotickej) profylaxii, bola mu podaná cez novozavedený centrálny venózny katéter (CVK) druhá línia antibiotík – cefepím plus vankomycín. Odobraté hemokultúry boli negatívne, exsudát z prsta takisto negatívny, kontrolné stery z kože a DÚ (dutiny ústnej) taktiež negatívne. Napriek tomu perzistencia subfebrilít do 38,0 °C. Na piaty deň vytiahnutý CVK, ktorý bol inzerovaný iba kvôli podaniu vankomycínu a cefepímu a zlému periférnemu prístupu u pacienta. Opakovane odobraté HK (hemokultúry) a stery z kože negatívne, no na špičke katétra po prolongovanej kultivácii na 9. deň vyrástol Streptococcus iniae (typický rybí streptokok), Candida lusitaniae a Vibrio vulnificus, citlivé na všetky antibiotiká, vrátane penicilínu a flukonazolu. Po vytiahnutí CVK bol pacient afebrilný a preto napriek perzistujúcej neutropénii prepustený domov, aby nedošlo k ďalšej nozokomiálnej infekcii.
Otázky ku kazuistike:
1. Aké sú najčastejšie fungálne patogénne mikroorganizmy izolované z HK u neutropenických pacientov?
2. Koľko dní by sme mali nechať inkubovať HK (hemokultivačné) nádobky u suspektného pacienta?
3. Aké je antimykotikum prvej voľby u pacienta s horúčkou, ktorý neodpovedá na 1. líniu glykopeptidmi?
4. Má zmysel mikroskopické vyšetrenie sedimentu z hemokultivácie?
Autor: prof. MUDr. Vladimír Krčméry, DrSc.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
18-ročný zahraničný študent pôvodom zo Zambie sa sťažoval u školskej lekárky, že ho bolí pri prehĺtaní horné podnebie. Aspexiou bola zistená fialová škvrna na podnebí ako aj orofaryngeálna kandidóza, kým na chrbte mal pacient suspektný lipóm 3 x 2 cm. Pacient bol preliečený genciánovou violeťou lokálne. Vzhľadom na pôvod školáka a orofaryngeálnu kandidózu bol u pacienta vykonaný rýchly imunochromatografický HIV test zo slín, ktorý bol pozitívny. HIV pozitivita bola potvrdená aj konfirmačným Western blot testom, počet CD4 lymfocytov bol 50/mm3 a konštatované bolo 4. štádium choroby. Vzhľadom na nedostupnosť liečby AIDS (z angl. acquired immune deficiency syndrome) (1986) zistené boli ďalšie oportúnne infekcie. Biopsiu DÚ – fialovej eflorescencie 3 x 2 cm stomatochirurgovia odmietli urobiť a rovnako vyjadrili nesúhlas aj traja chirurgovia realizovať biopsiu lipómu (dif. dg. onchocerkózy) na koži chrbta. Privolaný chirurg a infektológ z Viedne vykonali biopsiu oboch patologických útvarov s nálezom histologických Kaposiho sarkómov. Neskôr sa pridružila aj hnačka (10 vodnatých stolíc denne) s dôkazom Cryptosporidium parvum. Po nahlásení pacienta s AIDS na cudzineckej polícii, žiaľ, v rozpore s medzinárodnými dohodami o ľudských právach (bez akejkoľvek liečby), pacienta deportovali cudzineckou políciou ČSFR (Česká a Slovenská Federativna Republika) do Zambie, kde o 3 mesiace umrel. Pred smrťou postihnutý zažaloval ČSFR na medzinárodnom súde pre ľudské práva, jeho rodičia súd vyhrali aj s odškodnením.
Otázky ku kazuistike:
1. Akými laboratórnymi metódami by ste u horeuvedeného HIV pacienta diagnostikovali pôvodcu choroby?
2. Ktorých pôvodcov mykotických, parazitárnych a vírusových oportúnnych infekcií (OI) by ste vyhľadávali vzhľadom na možnú klinickú symptomatológiu u AIDS pacienta?
3. Akú terapiu by ste čím skôr nasadili HIV pacientovi a akú s AIDS?
Autor: prof. MUDr. Vladimír Krčméry, DrSc.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
20-ročný mladík, študent 2. ročníka právnickej fakulty, bol kamarátmi pozvaný do Prahy na večeru a nočnú párty (na tzv. chemsex – konzumácia drog v spojitosti s pohlavným stykom). Nápadné bolo, že tam neboli žiadne ženy, len muži rôznych vekových kategórií a skoro všetci si tykali. Servírovala sa „happy pizza“ (krycí názov pre pizza rukola s nastrúhanou marihuanou) s rôznymi druhmi alkoholických mixovaných nápojov, po ktorých pacient zaspal. Zobudil sa ráno s bolesťou pri konečníku, spal na diváne s dvoma ďalšími mladíkmi. Bol oblečený, ale všimol si, že má povolený opasok. V rannej stolici zistil čerstvú krv, myslel si, že má hemoroidy. Pre istotu volal otcovi, ktorý poznal lekárov z tropického ústavu. Ordinovaná okamžitá post-expozičná profylaxia HIV trojkombináciou – AZT (zidovudín), 4DT (stavudín) plus 3TC (lamivudín) mesiac do 12 hod. od sexuálnej príhody, plus azitromycín l,5 g jednorázovo ako post-expozičná profylaxia voči chlamýdiovej a gonokokovej prostatitíde.
Otázky ku kazuistike:
1. Ktoré sú najčastejšie STD pri MSM (z angl. men who have sex with men)?
2. Akú post-expozičnú profylaxiu by ste poradili návštevníkom večierkov v hodinových hoteloch v Amsterdame?
3. Aký je obávaný rezistotyp N. gonorrhoeae v JV Ázii, najmä na Taiwane?
Autor: Slobodníková L.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
Wilderman so spolupracovníkmi (2016) opísali prípady dvoch pacientov s periimplantitídou bedrového kĺbu, ktorá bola vyvolaná anaeróbnou baktériou Cutibacterium avidum (starší názov baktérie je Propionibacterium avidum). Táto baktéria na rozdiel od druhu Cutibacterium acnes (starší názov Propionibacterium acnes) kolonizuje skôr vlhkejšie oblasti kože a sliznice (nosovú sliznicu, axily, rektum a ingviny). Kutibaktérie (starší názov je propionibaktérie) sú pomaly rastúce oportúnne patogénne baktérie s veľmi nízkou virulenciou, ktoré sa niekedy môžu uplatniť ako pôvodcovia infekčnej endokarditídy, infekcií kostí a kĺbov alebo CNS a to najmä v súvislosti s prítomnosťou cudzieho telesa.
Prvou pacientkou bola 84-ročná žena s reumatoidnou artritídou, obštrukčnou chorobou pľúc, obezitou a totálnou endoprotézou oboch bedrových kĺbov. Po úraze ľavého kĺbu nasledovali jeho opakované dislokácie, preto sa uskutočnila revízia anterolaterálnym prístupom. Na predoperačnú dezinfekciu kože sa použil chlorhexidín a profylakticky sa podal oxacilín. Operácia prebehla bez komplikácií. Pri prepúšťaní do domácej liečby po 8 dňoch operačná rana nejavila žiadne známky infekcie. Po 3 týždňoch sa pacientka vrátila pre akútnu intenzívnu bolesť v mieste implantácie a vznik erytému. Bola afebrilná, s leukocytózou a hladinou CRP 155 mg/l. Pacientke sa začal empiricky intravenózne podávať kloxacilín (protistafylokokový penicilín). USG vyšetrenie ukázalo absces anteriórne od ľavého bedrového kĺbu. Prerušila sa antibiotická terapia a nasledujúci deň sa uskutočnila chirurgická excízia abscesu s dôsledným debridementom okolitých štruktúr, intenzívna irigácia rany, jej uzatvorenie a vložili sa drény. Perioperačne sa odobrali 2 aspiráty synoviálnej tekutiny a 5 biopsií okolitého tkaniva a opäť sa začal podávať kloxacilín. Vzorky sa kultivovali 2 dni na obohatených agarových médiách v aeróbnych podmienkach, 5 dní v anaeróbnych podmienkach a 7 dní v rozmnožovacej tekutej pôde. Kultivačne sa dokázala prítomnosť anaeróbnych koryneformných grampozitívnych paličiek, ktoré sa pomocou MALDI-TOF MS identifikovali ako Cutibacterium (Propionobacterium) avidum. Na základe výsledkov mikrobiologického vyšetrenia a laboratórnych testov citlivosti sa terapia zmenila na kombináciu perorálnej formy klindamycínu s rifampicínom. O 4 týždne sa rana zhojila bez príznakov infekcie a hladina CRP poklesla na 26 mg/l. V liečbe sa pokračovalo fenoxymetylpenicilínom ďalšie dva mesiace a hladina CRP sa znormalizovala na 1.9 mg/l. Kontrola pacientky 1 rok po liečbe bola bez patologických nálezov.
Druhým pacientom bol 75-ročný muž trpiaci hypertenziou a obezitou. Bol hospitalizovaný pre plánovanú výmenu poškodeného bedrového kĺbu za totálnu endoprotézu anterolaterálnym prístupom. Na predoperačnú dezinfekciu kože sa použil chlorhexidín a profylakticky sa podal oxacilín. Operácia prebehla bez komplikácií. Pri prepúšťaní do domácej liečby po 5 dňoch operačná rana nejavila príznaky infekcie. Tri týždne po operácii z rany začal vytekať sekrét, objavil sa erytém a pacient bol opäť hospitalizovaný. Bol afebrilný so zvýšenou hladinou CRP (64 mg/l). Kultivácia z povrchového výteru rany zachytila koaguláza negatívne stafylokoky, viridujúce streptokoky a Cutibacterium (Propionibacterium) spp. O 4 dni sa uskutočnila revízia s extenzívnym debridementom infikovaného tkaniva, excíziou novovzniknutej fistuly a intenzívnou irigáciou rany. Pacientovi sa na vyšetrenie odobralo 6 biopsií a aspirát synoviálnej tekutiny. Vo všetkých vzorkách rástol kmeň Cutibacterium (Propionibacterium) spp., ktorý sa pomocou MALDI-TOF MS identifikoval ako C. avidum. Otestovala sa jeho citlivosť na antibakteriálne liečivá a pacientovi sa začal intravenózne podávať klindamycín až do prepustenia z nemocnice (1 týždeň). V liečbe sa pokračovalo perorálnou formou ďalších 5 týždňov. Kontrolné vyšetrenie o 4 mesiace po operácii neukázalo žiadne anomálie. Pacient bol 18 mesiacov po debridemente opäť hospitalizovaný pre akútne zvýšenie bolestivosti a dyskomfort v oblasti kĺbu. RTG vyšetrenie ukázalo uvoľnenie náhrady acetábula. Pacient mal leukocytózu a zvýšenú hladinu CRP (180 mg/l). Pre podozrenie na septické uvoľnenie implantátu sa mu odobral kĺbový aspirát, v ktorom sa kultivačne dokázal kmeň C. avidum. CT vyšetrenie ukázalo absces v panve pod acetábulom. Ďalší deň sa náhrada operačne odstránila, vykonala sa drenáž abscesu, debridement postihnutého tkaniva a lokálne sa aplikoval gentamicín ako súčasť prvej fázy dvojstupňovej chirurgickej revízie, uplatňovanej pri neskorých infekčných komplikáciách implantácie kĺbových náhrad. Na vyšetrenie sa odobral aspirát, sedem bioptických vzoriek a začala sa terapia piperacilín/tazobaktámom. Vo všetkých vzorkách sa kultivačne dokázal kmeň C. avidum s rovnakou citlivosťou ako pred 18 mesiacmi. Po 8 dňoch sa terapia zmenila na intravenózny benzylpenicilín. Po 3 týždňoch sa pacientova bolesť v oblasti kĺbu zintenzívnila a CT vyšetrenie ukázalo mnohopočetné abscesy v okolí resekovaného kĺbu. Opakoval sa operačný debridement, lokálna aplikácia gentamicínu a zaviedla sa drenáž rany. Z aspirátu a 10 biopsií sa izoloval kmeň C. avidum (4 izoláty), dva rôzne kmene Staphylococcus epidermidis (7 izolátov) a 1 izolát Enterococcus faecalis. Začal sa podávať piperacilín/tazobaktám s vankomycínom; liečba sa neskôr zmenila na kotrimoxazol. O 6 týždňov pri prepúšťaní z nemocnice pacient udával iba miernu bolesť v oblasti kĺbu, ale ešte stále mal zvýšené hladiny CRP. K liečbe perorálnym kotrimoxazolom sa pridal ampicilín a liečba pokračovala ďalších 6 mesiacov. Zápalové markery pacienta sa upravili a 10 mesiacov po prvej fáze sa uskutočnila druhá fáza revízie. Opäť sa odobral aspirát a 6 bioptických vzoriek tkaniva. Všetky vzorky boli kultivačne negatívne.
Otázky ku kazuistike:
1. Z čoho vychádzala antibiotická terapia pacientov pred operáciou a empirická terapia prvej pacientky pri príznakoch infekcie operačnej rany?
2. Čo bolo pravdepodobným zdrojom infekcie opísaných pacientov? Má pri úvahách nad touto otázkou význam informácia o anterolaterálnom spôsobe vedenia incízie pri operácii, informácia o obezite oboch pacientov a o čase prepuknutia klinických príznakov?
3. Ktoré faktory virulencie pôvodcu sa uplatnili pri infekcii opísaných pacientov?
4. Prečo sa pacientke pred a počas operácie prerušilo podávanie antibiotík?
5. Mohol zohrať spôsob antibiotickej terapie oboch pacientov úlohu pri jej úspechu v prvom prípade a neúspechu v druhom prípade?
6. Aký význam malo perioperačne odoberať na mikrobiologické vyšetrenie okrem kĺbového aspirátu ešte aj viacero vzoriek tkaniva z rôznych oblastí revidovaného miesta implantácie? Bolo potrebné kultivovať všetky tie vzorky aj anaeróbne a až tak dlho? Nebolo to zbytočné plytvanie prostriedkov poisťovne?
7. Prečo bolo u druhého pacienta nevyhnutné najprv odstrániť pôvodný implantát a nový implantovať až počas druhej operácie po preliečení dlhodobo podávanými antibiotikami?
Autor: Schwartzová K.
Pracovisko: Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Kazuistika
V zahraničnej literatúre bol zverejnený prípad 56-ročného pracovníka pošty vo Washingtone, DC, v r. 2001 v USA. Medzi jeho povinnosti v zamestnaní patrila aj distribúcia expresných zásielok z poštového centra na medzinárodnom letisku do vládnych agentúr, vrátane kancelárie Senátu. Tri dni pred prijatím na pohotovostné oddelenie sa u neho objavili teploty, zimnica, kašeľ, dýchavičnosť pri námahe a celková nevoľnosť. Neskôr začal vykašliavať krv, objavili sa myalgie, artralgie, anorexia a bolesť v krku a následne príznaky sepsy. Vo vzorkách hemokultúry sa mikroskopicky dokázali grampozitívne paličky a v zdravotníckom laboratóriu sa dokázalo etiologické agens, Bacillus anthracis. Pacientovi boli podané parenterálne ciprofloxacín, 400 mg/á 8 hodín; rifampín, 300 mg/á 12 hodín; a klindamycín, 900 mg/á 8 hodín.
Otázky ku kazuistike:
1. Ako sa diagnostikuje antrax?
2. Ako sa ochorenie lieči?
© Liptáková Adriána a kolektív, 2019 – 2023